SA_TEST - 訪問看護ソフト（システム）の【いきいき訪看・訪問リハ】

お客様情報

（法人情報）

法人名必須

（全角）

法人名カナ必須

（全角カナ）

代表者名必須

姓（全角）

名（全角）

代表者名カナ必須

セイ（全角カナ）

メイ（全角カナ）

代表者役職名

（全角）

電話番号必須

（半角）

FAX番号

（半角）

メールアドレス必須

（半角）

郵便番号必須

（半角）

都道府県必須

市区町村必須

（全角）

番地必須

（全角）

建物・部屋番号

（全角）

（事業所情報）

提供サービス必須

事業所名必須

（全角）

事業所名カナ必須

（全角カナ）

開設日必須

（半角）

年

（半角）

月

（半角）

日

介護保険事業所番号

（半角）

地域区分必須

国保連発行ユーザID

（半角）

医療ステーションコード

（半角）

管理者名必須

姓（全角）

名（全角）

管理者名カナ必須

セイ（全角カナ）

メイ（全角カナ）

電話番号必須

（半角）

FAX番号

（半角）

メールアドレス必須

（半角）

郵便番号必須

（半角）

都道府県必須

市区町村必須

（全角）

番地必須

（全角）

建物・部屋番号

（全角）

（郵送物送付先情報）必須

法人情報と同じ事業所情報と同じその他

[group mailing-1]

（その他送付先情報）

その他を選択した場合は、下記送付先情報をご入力ください。

宛先名必須

（全角）

宛先名カナ必須

（全角カナ）

電話番号必須

（半角）

FAX番号

（半角）

メールアドレス必須

（半角）

郵便番号必須

（半角）

都道府県必須

市区町村必須

（全角）

番地必須

（全角）

建物・部屋番号

（全角）

[/group]

（オプション情報）

※オプションお申し込みを希望される場合は、該当オプション項目に初回請求希望月をご記入ください。
※開始希望月の前々月20日までにお申し込みください。
（例：2020年1月23日にお申し込みいただいた場合、最短の初回請求月は2020年4月になります。）

国保連伝送サービス（でんそう君）

でんそう君　法人管理機能必須

希望する希望しない

※ご希望かつすでに他事業者様で、でんそう君をご利用の方はでんそう君法人ID（4～6桁）をご記入ください。
（半角）

医療保険請求事務代行

利用者請求事務代行

その他

個人情報の扱いについて必須

プライバシーポリシーに同意する
弊社の個人情報の取り扱いについて

入力内容をご確認の上、「送信する」ボタンを押してください。

[confirm "入力内容を確認"]